«Дескови» в качестве PrEP обеспечивает более высокую концентрацию лекарства в крови. Но так ли это важно?
«Дескови» может обеспечивать более быструю и длительную защиту от ВИЧ, чем «Трувада», но более высокая стоимость этого препарата перевешивает его очевидные достоинства.
Детальный анализ показал, что уровень концентрации препаратов в иммунных клетках был достаточным для защиты от ВИЧ у большего количества людей, которые в качестве доконтактной профилактики (PrEP) принимали «Дескови» (тенофовир алафенамид/эмтрицитабин), чем у тех, кто принимал «Труваду» (тенофовира дизопроксила фумарат/ эмтрицитабин). Результаты исследования были представлены на 10-й Международной конференции общества по СПИДу «Наука и ВИЧ», которая прошла в конце июля в Мехико.
«Деcкови» является пролекарством
Исследователи предположили, что достаточная для обеспечения защиты концентрация лекарств при приеме «Дескови» достигается раньше и сохраняется дольше, что может дать дополнительные преимущества женщинам и другим людям, использующим PrEP по мере необходимости до и после секса. Но поскольку считается, что ежедневный однократный прием «Трувады» как минимум на 99% эффективен для профилактики ВИЧ среди геев и бисексуальных мужчин, которые несомненно являются самыми крупными потребителями PrEP, то многие задаются вопросом: будет ли более высокая эффективность «Дескови» оправдывать его более высокую стоимость, когда со следующего года станут доступны дженерики «Трувады»?
Кристоф Шпиннер, доктор медицинских наук из Мюнхенского технического университета в Германии, представил результаты анализа факторов, которые могли повлиять на эффективность PrEP в ходе III фазы исследования DISCOVER, где сравнивалась эффективность «Деcкови» и «Трувады» для профилактики ВИЧ. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило использование «Трувады» в качестве PrEP в 2012 году; компания Gilead Sciences запросила разрешение на использование «Деcкови» в этом качестве в апреле, и решение ожидается в этом году.
Компонент тенофивира алафенамид (ТАФ) в составе «Деcкови» является пролекарством, то есть препаратом-предшественником, которое обеспечивает более высокую концентрацию в иммунных клетках активного вещества, называемого тинофивира дифосфат, чем тенофивира дизопроксила фумарат (ТДФ) в составе «Трувады». Это означает, что ТАФ можно принимать в меньших дозах, сокращая его воздействие на почки, кости и другие органы.
Исследование DISCOVER
В исследовании DISCOVER приняли участие 5300 мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, и небольшое количество женщин-трансгендеров из США, Канады, Австралии и Европы. Подходящими для участия в исследовании считались люди с повышенным риском инфицирования ВИЧ: они указали, что занимались анальным сексом без презерватива как минимум дважды в течение последних трех месяцев или у них была диагностирована инфекция, передаваемая половым путем, в течение последних шести месяцев. Участникам случайным образом назначался препарат «Дескови» или «Трувада», который они должны были принимать один раз в день в течение двух лет.
По информации, представленной на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям в марте, как «Дескови», так и «Трувада» показали высокую эффективность в профилактике ВИЧ. После как минимум года последующего наблюдения — и двух лет в случае половины участников исследования — в группе, принимающей «Дескови», было отмечено 7 новых случае инфицирования, а в группе «Трувады» — 15 случаев, что соответствует уровням распространенности 0,16 и 0,34 на 100 совокупных лет наблюдения. Что касается людей, которые приобрели ВИЧ, в отношении пятерых существуют подозрения, что у них уже была невыявленная инфекция, когда они начали участвовать в исследовании, а у 15 человек обнаружен низкий уровень тенофивира в крови, что свидетельствует о непостоянном приеме ДКП. Учитывая небольшое количество сероконверсий, это различие не было статистически значимым, то есть оно могло быть обусловлено случайностью.
Тем не менее, Шпиннер и его коллеги были уверены, что снижение уровня инфицирования на 53% в группе «Дескови» нельзя объяснить одной лишь случайностью, и решили изучить факторы, которые могут служить источником этого различия.
Исследователи не выявили заметной разницы между группами в сексуальном поведении и уровне заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем. Согласно самоотчетам участников, подсчету таблеток и концентрации тенофовира дифосфата по результатам анализа по методу сухой капли крови, разницы между соблюдениями схемы приема PrEP также не было.
Затем ученые проанализировали фармакокинетику, то есть то, как препараты метаболизируются и распределяются в организме. Они измерили концентрацию тенофовира дифосфата в иммунных клетках, восприимчивых к ВИЧ, и обнаружили, что после четырех недель употребления ДКП у людей, принимающих «Дескови» она была в 6,3 раза выше, чем у людей, принимающих «Труваду». Они также обнаружили, что концетрация препаратов была выше уровня, который считается достаточным для обеспечения защиты, у 98% получателей «Дескови» и лишь у 68% получателей «Трувады».
Шпиннер отметил, что другое исследование установило, что концентрация тенофовира дифосфата в клетках часто превышала необходимый для защиты уровень в течение 1–2 и всегда в течение 4 часов после начала приема «Дескови», тогда как для достижения того же уровня «Труваду» требовалось принимать ежедневно в течение 3 дней. Более того, по оценкам группы ученых под руководством Шпиннера, ТАФ будет дольше сохраняться в клетках, так что после приема последней дозы «Дескови» концентрация препарата, необходимая для обеспечения защиты, будет сохраняться в течение 16 дней, а после последнего приема «Трувады» всего 10 дней.
Основываясь на этих результатах, исследователи пришли к выводу, что «Дескови» «быстрее начинает действовать и обеспечивает защиту на более длительный срок», чем «Трувада», что это различие «скорее всего, является наиболее вероятным объяснением более высокой эффективности профилактики» с использованием «Дескови» и что с точки зрения профилактики ВИЧ «Дескови» «является более безопасной и, вероятно, более эффективной альтернативой» «Труваде».
Выводы о преимуществах «Дескови» над «Трувадой» «возможно, преждевременны», добавив, что «основным приоритетом должно стать повышение доступности PrEP во всем мире».
Учитывая очень небольшое количество новых случаев ВИЧ инфицирования в обеих группах исследования DISCOVER, а также очень высокую эффективность препарата «Трувада» в качестве PrEP, доказанную как в клинических испытаниях, так и в реальных условиях, высказывались предположения, что исследователи переоценили преимущества «Дескови». Во время обсуждения после презентации Джозеф Эрон, доктор медицинских наук из Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл, отметил, что вывод о более высоком уровне защиты «Дескови» по сравнению с «Трувадой» является «довольно большой натяжкой».
Для кого-то более быстрое накопление и более высокая концентрация препарата «Дескови» в клетках может иметь определенные преимущества. В соответствии с так называемым протоколом дозирования 2-1-1, который также известен как PrEP по необходимости или по требованию, нужно принять две таблетки «Трувада» за 2–24 часа до предполагаемого секса, затем еще одну дозу через 24 часа после секса и еще одну дозу через 48 часов после этого. Но у некоторых людей спонтанные контакты случаются чаще, а «Дескови» как раз начинает действовать быстрее. Кроме того, некоторые исследования показали, что в вагинальных тканях активная форма тенофовира не достигает столь высокой концентрации и не действует так же долго, как в ректальных, поэтому «Дескови» может дать дополнительные преимущества женщинам и, возможно, мужчинам-трансгендерам.
Доступность PrEP важней
Но стоимость PrEP, которая в случае с «Трувадой» в настояший момент составляет от 1600 до 2000 долларов США, может стать преградой для ее широкого распространения. Gilead предлагает карты дополнительной оплаты, но они не всегда полностью покрывают фактические затраты клиентов. Высокая стоимость также является препятствием для управлений общественного здравоохранения и международных программ помощи, которые стремятся сделать PrEP доступной для всех слоев населения.
На конференции в Мехико бурными аплодисментами были встречены слова Джеремии Джонсона из «Группа действий в области лечения» (TAG), который задался вопросом, оправдывают ли предполагаемые преимущества «Дескови» его стоимость, которая в настоящее время сравнима со стоимостью «Трувады», но, скорее всего, будет значительно выше после того, как «Трувада» утратит патентную защиту.
Дженерики «Трувады» уже широко доступны в других странах. В США дженерик станет доступен с сентября 2020 года, хотя с учетом того, что разрешение пока получил всего один поставщик, не очень понятно, насколько упадет цена. Но с весны 2021 года будут разрешены различные дженерики этого препарата, что должно значительно снизить его стоимость. Активисты также утверждают, что патентами на использование «Трувады» для профилактики ВИЧ владеют Центры по контролю и профилактике заболеваний США.
Выступая на заключительном заседании конференции, Лора Уотерс, доктор медицинских наук из лондонской клиники сексуального здоровья Mortimer Market Center, высказала предположение, что выводы о преимуществах «Дескови» над «Трувадой» «возможно, преждевременны», добавив, что «основным приоритетом должно стать повышение доступности PrEP во всем мире».
• Автор: Лиз Хайлейман