Несмотря на распространенные заблуждения, некоторые гетеросексуальные женщины в США сталкиваются с высоким риском инфицирования ВИЧ. Учитывая тот факт, что доконтактная профилактика (PrEP) является высокоэффективным способом снижения риска приобретения ВИЧ, почему она так редко применяется в этой группе гетеросексуальных женщин с повышенным риском инфицирования?
В 2015 году в США практически каждый пятый новый случай инфицирования ВИЧ (19%) приходился на женщин. Из всех новых случаев инфицирования ВИЧ среди женщин 86% произошли в результате гетеросексуальных половых актов.
Доконтактная профилактика (pre-exposure prophylaxis, PrEP) против ВИЧ дает женщинам возможность самостоятельно контролировать процесс профилактики, но, несмотря на доказанную эффективность ежедневного последовательного приема тенофивира дизопроксила фумарата/эмтрицитабина (ТДФ/ФТЦ), этот способ распространен недостаточно широко. К сожалению, многие женщины и их лечащие врачи, во-первых, неверно оценивают риск ВИЧ-инфицирования, а во-вторых, могут просто не знать о том, что PrEP является одним из способов профилактики ВИЧ.
«В отличие от большинства стратегий профилактики ВИЧ, PrEP позволяет именно принимающему партнеру контролировать процесс профилактики, что делает этот способ особенно актуальным для женщин», — считает Они Дж. Блэксток, к.м.н., магистр валеологии, доцент кафедры медицины Медицинского колледжа им. Альберта Эйнштейна Медицинского центра Монтефиоре в Бронксе, штат Нью-Йорк. По ее словам, данные Центров по контролю и профилактике заболеваний США (ЦКЗ) показывают, что из 1,2 млн американцев, которым следует принимать PrEP, женщины составляют 38%. И в то же время, на деле, среди пользователей PrEP всего 10% женщин. Поэтому необходима срочная разработка стратегий повышения информированности и распространения PrEP среди женщин.
Обратите внимание
- Ежегодно в США 19% новых случаев инфицирования приходится на женщин, но большинство гетеросексуальных женщин не знают, что они находятся в группе риска, а потому доконтактная профилактика (PrEP) используется в этой группе недостаточно широко.
- Многие женщины либо вообще не знают о PrEP, либо считают, что эта стратегия подходит только мужчинам, которые занимаются сексом с мужчинами. То же самое можно сказать и о врачах: они могут неверно оценивать риски пациенток или не знать о PrEP и, соответственно, не обсуждают этот способ профилактики со своими пациентками, даже если он им подходит.
- ЦКЗ рекомендует женщинам как минимум раз в год при посещении врача первичного звена проходить процедуру краткой оценки сексуального поведения. PrEP особенно актуальна для женщин, у которых в течение последнего полугода были обнаружены гонорея или сифилис, а также женщин, состоящих в отношениях с ВИЧ-инфицированным сексуальным партнером.
Более тщательный анализ использования PrEP среди женщин из группы риска
Чтобы поспособствовать расширению использования PrEP среди гетеросексуальных женщин, подверженных риску ВИЧ-инфицирования, доктор Блэксток и ее коллеги оценили характеристики женщин, которым была назначена PrEP, а также то, насколько строго они соблюдают схему приема препаратов и как долго пользуются услугами профилактической помощи.
Они провели анализ амбулаторных карт женщин, которые пользовались услугами венерологического диспансера в рамках крупной городской системы здравоохранения. Этих женщин направляли из других больниц, относящихся к той же системе здравоохранения, после тестирования на ВИЧ, которое проводилось в рамках программ той же системы здравоохранения, а также из организаций на базе сообществ. С декабря 2014 г. по август 2016 г. услуги по уходу в этой клинике получили 554 женщины, причем 21 гетеросексуальная женщина (3,8%) получила рецепт на ежедневный пероральный прием PrEP. Средний возраст женщин, которым назначали PrEP, составлял 35 лет (в диапазоне от 20 до 52 лет). Две трети женщин были либо чернокожими, либо латиноамериканками, причем 81,2% имели государственную медицинскую страховку.
Среди участников исследования наиболее распространенным показанием к PrEP было наличие серодискордантных отношений (1 партнер ВИЧ-положительный, другой ВИЧ-отрицательный; 85,7%). Из женщин, состоящих в серодискордантных отношениях, 83,3% заявили, что их партнер принимает антиретровирусные препараты (АРВ), а 16,7% сказали, что они пытались забеременеть (причем эти категории могут частично пересекаться). Из женщин, чьи партнеры принимали АРВ-препараты, две трети заявили, что их партнеры достигли вирусной супрессии (имели неопределяемую вирусную нагрузку РНК ВИЧ). Что касается соблюдения схемы лечения, в течение 3 месяцев PrEP принимали 61,1% женщин, а в течение 6 месяцев — только 37,5%.
Эксперты указывают на ряд препятствий, которые затрудняют внедрение PrEP среди гетеросексуальных женщин. «В отношении гетеросексуальных женщин проблемы можно рассматривать на индивидуальном, врачебном и системном уровнях», — объясняет доктор Блэксток. «Например, на индивидуальном уровне многие женщины могут просто не знать о PrEP, или, если и знают, то могут полагать, что этот способ подходит только мужчинам, занимающимся сексом с мужчинами. А еще они могут считать, что им не грозит повышенный риск ВИЧ-инфицирования. На врачебном уровне многие медицинские работники также могут не знать о PrEP и поэтому не обсуждают ее со своими пациентками».
Кроме того, врачам бывает сложно определить, что той или иной женщине стоит принимать PrEP, считает доктор Блэксток, «поскольку зачастую риск для женщины определяется не столько ее собственным поведением, сколько поведением ее партнера, а также тем, насколько ВИЧ распространен в ее сообществе».
И наконец, результаты клинических испытаний PrEP у женщин в целом были не столь благоприятными, как у мужчин. Это также может влиять на частоту назначения препаратов.
Повышение осведомленности, одна женщина за раз
Несмотря на низкий уровень осведомленности о PrEP среди гетеросексуальных женщин, есть несколько возможных стратегий для повышения ее распространения. К этим стратегиям относится информирование о PrEP женщин, живущих в районах с высоким уровнем распространенности ВИЧ, и ее рекомендацию всем заинтересовавшимся.
«Поскольку женщины часто недооценивают свои риски, а медицинским работникам бывает сложно выявить женщин, подвергающихся риску, такой подход — когда обсуждение PrEP становится обычным делом — может быть одним из решений», — говорит доктор Блэксток и добавляет, что обсуждение PrEP должно рутинно происходить при посещении специалиста по сексуальному и репродуктивному здоровью. «Акушеры и гинекологи играют ключевую роль в сохранении здоровья женщин, — объясняет она, — и их участие в информировании о PrEP и рекомендации PrEP женщинам имеет решающее значение для повышения распространения PrEP среди гетеросексуальных женщин».
Эксперты говорят, что и для женщин, и для медицинского сообщества одинаково важно признать, что PrEP создана не только для мужчин, занимающихся сексом с мужчинами.
«Многие гетеросексуальные женщины, примерно полмиллиона в США, могли бы принимать PrEP, но об этом мало кто из них знает», — говорит доктор Блэксток. «Как и в случае с другими стратегиями профилактики ВИЧ, такими как презервативы и тестирование на ВИЧ, врачи должны обсуждать этот новый подход к профилактике ВИЧ с женщинами, которые подвергаются значительному риску ВИЧ-инфицирования, и предлагать его в качестве одного из вариантов».
Самое важное — это выявление и информирование
«PrEP доказала высокую эффективность в снижении риска ВИЧ-инфицирования, и мы должны продолжать информировать об этом женщин и их лечащих врачей», — считает Доун Смит, к.м.н., магистр здравоохранения, специалист отдела профилактики ВИЧ/СПИДа в ЦКЗ. «Врачи первичного звена играют важную роль в выявлении женщин, подвергающихся значительному риску ВИЧ-инфицирования, и они же должны предлагать им выписать PrEP».
ЦКЗ рекомендует женщинам как минимум раз в год при обращении к врачу первичного звена проходить процедуру краткой оценки сексуального поведения. «PrEP особенно актуальна для женщин, у которых в течение последнего полугода были обнаружены гонорея или сифилис, а также женщин, состоящих в отношениях с ВИЧ-инфицированным сексуальным партнером», — отмечает доктор Смит.
Кроме того, важно, чтобы медицинские работники, как в медицинских учреждениях, так и в сообществах, признали, что гетеросексуальные женщины в США подвержены риску ВИЧ-инфицирования «даже в тех местах, где эпидемия распространена преимущественно среди геев», — говорит Джудит Д. Ауэрбах, канд. социол. наук, профессор медицины в Центре исследований по профилактике СПИДа Университета Калифорнии в Сан-Франциско.
«Медицинские работники должны быть прекрасно осведомлены о PrEP, возможностях и преимуществах ее применения среди гетеросексуальных женщин, чтобы делиться своими знаниями с женщинами, которым они предоставляют свои услуги, и без осуждения, с заботой об их интересах обсуждать с ними, является ли PrEP для них подходящим способом профилактики ВИЧ — и, если да, обеспечить ее доступность и оказать поддержку при использовании», — добавляет доктор Ауэрбах.
Автор: Майкл Бродер, канд. психол. наук
Рецензент: Пол И. Сакс, к.м.н., заместитель по лечебной работе отдела проектов по ВИЧ и отделения инфекционных заболеваний Объединенного медицинского центра Бригама и женского здоровья; профессор медицины Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс.
Библиография
- 1. Centers for Disease Control and Prevention. HIV among women. March 10, 2017.
- 2. Sheth AN, Rolle CP, Gandhi M. HIV pre-exposure prophylaxis for women. J Virus Erad. 2016;2:149-155.
- 3. Blackstock OJ, Patel VV, Felsen U, et al. Pre-exposure prophylaxis prescribing and retention in care among heterosexual women at a community-based comprehensive sexual health clinic. AIDS Care. 2017;29:866-869.
- 4. Spinner CD, Boesecke C, Zink A, et al. HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP): a review of current knowledge of oral systemic HIV PrEP in humans. Infection. 2016;44:151-158.