Масштабное исследование подтвердило, что раннее начало антиретровирусной терапии при более высоком уровне CD4 снижает риски и повышает шансы пациента
Отсрочка антиретровирусной терапии приводит к повышенному риску СПИДа и серьёзным проблемам со здоровьем, не связанным со СПИДом, пишет Лиз Хайлиман со ссылкой на результаты долгосрочного исследования START, представленные на конференции IDWeek 2022. в Вашингтоне, округ Колумбия. Как отметили учёные, эти негативные последствия могут сохраняться в течение многих лет даже после начала лечения
Слишком рано
Споры об оптимальном времени начала лечения ВИЧ-инфекции будоражат научное сообщество уже несколько десятилетий.
Как только в 1990-х появились первые эффективные антиретровирусные схемы, некоторые исследователи предположили, что лучше «поразить ВИЧ как можно раньше и сильнее» в попытке вывести вирус из организма. Увы, эта надежда оказалась призрачной.
Зато люди, живущие с ВИЧ, и их врачи стали замечать побочные эффекты от терапии. Это могли быть изменения жировых отложений или метаболические нарушения. Возникло подозрение, что ранняя терапия приносит больше вреда, чем пользы.
В попытке минимизировать побочки при сохранении иммунной функции, рекомендации по лечению то повышали, то понижали порог для начала терапии. Но золотую середину так и не нашли. В первом издании руководств по антиретровирусной терапии Минздрава США в 1998 г. рекомендовалось начинать лечение, когда число Т-клеток CD4 у человека падало ниже 500. Более поздние версии установили порог в 350 и даже 200, а это уже порог, когда ставится диагноз СПИД.
Слишком поздно
Но часть учёных и медиков настаивала, что лучше начинать лечение раньше. По их мнению, часть проблем, в которых обвиняют лекарства, были связаны с хронической ВИЧ-инфекцией и стойким воспалением. Из можно было бы свести к минимуму, если быстро начать лечение и поддерживать подавление вирусной нагрузки.
В 2010 году Сан-Франциско стал первым городом в США, который рекомендовал всем, у кого диагностирован ВИЧ, как можно скорее начать приём антиретровирусных препаратов, независимо от количества клеток CD4. Федеральные рекомендации последовали этому примеру в 2012 году.
Сегодня в США и ряде других стран сложился консенсус, что антиретровирусное лечение следует начинать как можно скорее после постановки диагноза. Тем не менее, задержки с лечением по-прежнему представляют собой серьёзную проблему во всём мире, рассказал на конференции IDWee профессор Университетского колледжа Лондона Абдель Бабикар.
Проверка масштабом
В 2015 году исследование START (Стратегическое определение сроков антиретровирусного лечения) поставило точку в вопросе. Оно предоставило убедительные доказательства того, что раннее начало лечения, до того, как иммунная функция существенно ухудшится, приводит к лучшим результатам.
Начиная с 2011 года, в исследовании START приняли участие 4684 ранее ВИЧ-позитивных взрослых из 35 стран, которые ранее не принимали терапию. У всех них к началу эксперимента показатель CD4 превышал 500. Три четверти пациентов составляли мужчины, а средний возраст составлял 36 лет. Им случайным образом назначали либо начать лечение немедленно, либо отложить терапию до тех пор, пока количество CD4 не упадет ниже 350 или не появятся симптомы СПИДа.
В 2015 году на Международной конференции общества по СПИДу 2015 года учёные поделились результатами исследования. Выяснилось, что в случаях, когда терапия начиналась немедленно, это снижало на 57% риск оппортунистических инфекций и СПИД-индикаторных видов рака, а также не связанные напрямую со СПИДом серьёзные болезни или смерть. А вот случаи осложнений, связанных с побочками от самих лекарств, распределились одинаково как в группах немедленного, так и в отсроченном лечении.
Гонка со временем
Затем Бабикар с коллегами решили проверить, приводит ли отсроченная антиретровирусная терапия к сохраняющемуся избыточному риску даже после того, как люди начали лечение.
Сразу после публикации результатов START, всем его участникам настоятельно рекомендовали начать лечение. Динамику состояния здоровья этих пациентов наблюдали до декабря 2021 года.
Во всех случаях начало лечения приводило к быстрому подавлению вируса. Тем не менее, количество CD4 в группе, начавшей терапию лишь в 2015 году, оставалось в среднем на 155 клеток ниже, чем в группе немедленного лечения.
«Была очень небольшая разница между двумя группами в отношении приёма лечения или подавления вирусной нагрузки, но, несмотря на это, траектория CD4 оставалась значительно ниже в группе отсроченной терапии по сравнению с группой, получавшей немедленное лечение», — рассказал Абдель Бабикар.
Риск серьёзных болезней и смерти в группе с отложенным лечением со временем снижался. Тем не менее, даже после 9 лет наблюдения у пациентов, оказавшихся в группе отсроченного лечения, вероятность таких неблагоприятных исходов была примерно на 20% выше.
Что ещё влияет?
Если в целом результаты исследования были предсказуемыми, то некоторые данные удивили учёных. Выяснилось, что многое зависит от возраста. Риск серьёзного вреда здоровью от позднего начала терапии со временем снижался у пациентов старше 35 лет. А у молодых оставался более высоким даже под конец эксперимента.
В течение пяти лет второй фазы наблюдения, когда пациенты в обеих группах получали терапию, в отсроченной группе было примерно в два раза больше случаев СПИДа (27 против 15). В группе отсроченного лечения зафиксировали 88 случаев серьезных не связанных со СПИДом событий по сравнению с 76 в группе немедленного лечения (разница 14%). Люди в исходной отсроченной группе также чаще умирали (разница в 17%).
Выводы теперь однозначны
Безусловно, антиретровирусное лечение значительно улучшает долгосрочное здоровье людей, живущих с ВИЧ, и снижает риск развития у них как СПИДа, так и других серьёзных проблем со здоровьем. Но START вполне наглядно показал, что начинать терапию нужно как можно раньше.
«Среди людей с числом CD4 выше 500 задержка с началом антиретровирусной терапии приводит к повышенному риску СПИДа и серьезных заболеваний, не связанных со СПИДом. Этот постоянный риск значительно снижается вскоре после начала антиретровирусной терапии, но некоторый избыточный риск все еще остается», — заключил Бабикар с коллегами.
Выводы учёных просты: чем раньше будет поставлен диагноз и начнётся АРВ-терапия, тем выше шансы у ВИЧ-положительного человека на полноценную, здоровую жизнь. Риск осложнений существует, но он не зависит от времени начала лечения. А вот все прочие опасности, вплоть до смерти, растут с каждым днём промедления.