Невероятные результаты исследований ленакапавира для многих СМИ стали поводом заявить, что «ВИЧ — всё». Но так ли это? Антон Еремин, российский врач-инфекционист и исследователь, работающий в Сорбонне и Экс-Марсельском университете во Франции, рассказал PrЕP.love, что последние исследования в сфере доконтактной профилактики значат для мира, охваченного эпидемией ВИЧ.
Прорыв года по версии Science
В контексте профилактики ВИЧ подтверждение 100% эффективности ленакапавира — одно из самых значимых исследований последних лет. Когда в 2024 году Линда-Гэйл Беккер представила PURPOSE 1, первое исследование, посвящённое ленакапавиру, весь зал на международной конференции в Мюнхене аплодировал стоя. Сегодня есть основания полагать, что учёные наконец создали инструмент, который сочетает в себе исключительную эффективность, безопасность и, что особенно важно, удобство использования для самых разных групп людей.
Ленакапавир открывает дверь к доконтактной профилактике там, где её почти не использовали. Например, мы знаем, что в странах Африки, которые сильнее всего страдают от эпидемии, есть группы женщин, практически полностью лишённые доступа к профилактическим мерам. Ленакапавир может стать решающим шагом для охвата этих самых уязвимых слоёв населения.
Ленакапавир обладает потенциалом перевернуть наше представление о профилактике ВИЧ, но его будущее зависит от того, насколько быстро и широко он будет внедрён. Именно доступность будет ключевым критерием его успеха. История уже не раз демонстрировала, что эффективность новых медицинских технологий сама по себе не гарантирует их быстрого внедрения.
Когда в 1996 году было доказано, что тритерапия для лечения ВИЧ-инфекции работает, потребовались годы, а в некоторых странах – десятилетия, чтобы её внедрили. Причины? Высокая стоимость, неравенство, приоритеты национальных интересов – каждая страна заботится в первую очередь о своих нуждах. Это естественно, но порождает огромный разрыв в доступе к жизненно важным технологиям.
Мы видели подобный сценарий с распределением вакцин против COVID-19: процесс был несправедливым и крайне неравномерным. И это касается любой медицинской технологии. Вопрос не только в том, что работает, но и в том, кто сможет этим воспользоваться. Например, где сегодня наиболее активно используют Оземпик? Ответ очевиден: там, где это выгодно и доступно.
Ленакапавир – не исключение. Его путь будет определён не только научным прорывом, но и нашей способностью обеспечить справедливый и быстрый доступ к нему. Внедрять надо прямо сейчас. Компания Гилеад уже заявила о первых патентных соглашениях, работа идёт.
Приближает ли это открытие к прекращению эпидемии и цели «95-95-95»?
Уверенно сказать, что мы достигнем целей 2030 года, невозможно. Во-первых, вопрос внедрения остаётся открытым: имплементация может занять годы, а иногда и десятилетия. Во-вторых, инъекционный PrEP — это важное достижение, но подходит ли он абсолютно всем, мы пока не знаем. Это требует дальнейших исследований. Начав внедрение, мы сможем понять, какие пробелы остаются.
Главная идея ленакапавира и других потенциальных методов профилактики состоит в том, что универсального решения для всех людей не существует. Концепция «one-size-fits-all» совершенно не работает в борьбе с ВИЧ. Чтобы добиться успеха, необходим широкий арсенал инструментов: пероральный PrEP подойдёт одним, инъекционный — другим, а третьим понадобится что-то ещё. Чем больше у нас вариантов, тем больше шансов приблизиться к глобальным целям по снижению заболеваемости.
Инъекционный PrEP с действием на шесть месяцев — это впечатляющий шаг вперёд, но давайте вспомним другую впечатляющую историю с лечением гепатита С. Когда появились первые препараты прямого действия, казалось, что проблема решена: заболевание стало полностью излечимым. Но почему же в 2025 году миллионы людей всё ещё живут с гепатитом С? Разработка эффективного инструмента — это только начало. Успех зависит от доступности, финансирования и политической воли.
Та же логика применима к ВИЧ. Программы не остаются такими же устойчивыми, когда меняется политика. Мы уже были свидетелями того, что даже внедряя что-то на протяжении многих лет, может оказаться так, что в один день финансирование или проект прекратятся, и ситуация может резко деградировать.
Достижения к 2025 году
Я сейчас наговорил много плохого, но вообще-то, если посмотреть в исторической перспективе на эпидемию ВИЧ-инфекции, то очевиден огромный прогресс.. Сделано невероятно много, и пример тому — страны Африки. Тот же долутегравир, который всего десять лет назад казался чем-то совершенно фантастическим, сейчас стал рутинной терапией в большинстве этих стран.
Другое дело, что нужно думать на два шага вперед, хотя иногда кажется что, , конечно, хотя бы не откатиться от того, что есть, уже было бы неплохо. Игнорировать возможности для внедрения этих инструментов или использовать их недостаточно активно — это огромная ошибка. У нас есть всё необходимое, чтобы менять ситуацию уже сейчас, и упустить этот шанс было бы недопустимо.
Что важнее для профилактики: PrEP или лечение?
Вообще PrEP и TasP (Treatment as Prevention) нельзя противопоставлять, потому что это часть одного и того же подхода. То, что мы называем «стратус-нейтральный подход», когда любому человеку должен быть дан инструмент для того, чтобы его контексте передача ВИЧ прекратилась. Чтобы он не мог ни кому-либо передать, ни получить. Лечение — это очень важный фактор в контексте прекращения эпидемии, но ни один из этих компонентов самостоятельно не приводит к её окончанию.
Более того, даже вместе, на том уровне применения, которое есть даже в Европе сейчас, они не останавливают эпидемию полностью. Во многих странах, во Франции, например, за последние годы плато по количеству новых случаев. Их не становятся меньше, иногда даже чуть больше.
Эпидемия не такая, как была 10–20 лет назад, но даже внедрив эти два метода очень хорошо, мы её полностью не остановили. И только добавляя, расширяя арсенал тех средств, которые есть, можно приблизиться к её окончанию.
Также важно помнить, что профилактика — это совершенно иная история по сравнению с лечением. Мотивация человека лечиться, когда он живет с ВИЧ, сильно отличается от мотивации принимать препараты для предотвращения заболевания. Это требует других подходов и другой логики.
Ленакапавир убьёт «Труваду»?
Я не думаю, что в ближайшие годы нас ждет полный отказ от перорального PrEP: это всё ещё очень хороший инструмент. И до реального повсеместного внедрения ленакапавира ещё далеко, очень далеко.
О PrEP благодаря таблетированной форме узнало очень много людей, и дальше, если мы представим какое-то такое идеальное будущее, у них будет выбор: переходить на инъекционный PrEP или не переходить.
Это не взаимоисключающие понятия, а взаимодополняющие, и тот факт, что появился инъекционный PrEP, позволит включить в профилактику новых людей, а не только переключить с таблетированной формы на инъекционную.
Поэтому я не думаю, что это угроза в каком-то смысле для перорального PrEP, это наоборот, дополнение, и пока что до его реального такого широкого массового внедрения еще довольно далеко.
Каботегравир как PrEP
Каботегравир — это современный и эффективный препарат, но он наиболее актуален для лечения ВИЧ. В качестве средства для PrEP каботегравир выглядит менее привлекательно из-за двухмесячного интервала, рекомендованный исследованиями HPTN 083/084.
Ещё один важный момент — способ введения. Каботегравир требует внутримышечных инъекций, что добавляет неудобств. А с учётом практически такой же стоимости, в контексте PrEP он теряет конкурентные преимущества перед ленакапавиром. В контексте лечения — совсем другой разговор.
PrEP-инъекции в России и других странах ВЕЦА?
Широкое внедрение ленакапавира в качестве PrEP в Восточной Европе и Центральной Азии (ВЕЦА) в ближайшей перспективе выглядит маловероятным. Хотя один пилотный проект с каботегравиром уже запущен, говорить о полноценном применении подобных препаратов в регионе пока сложно. Там, где он мог бы быть, часто нет оригинальных препаратов ни каботегравира, ни ленакапавира. А там, где он зарегистрирован, нет доконтактной профилактики на каком-то более-менее системном уровне.
Что касается в частном порядке привезти из-за границы — не думаю, что люди будут настолько сильно готовы заморачиваться ради профилактики. Это сложно и даже если сам препарат будет стоить дешевле, организационно это будет дорого. Я думаю, что в теории существуют люди, которые смогут себе позволить, как кто-то раньше делал с «Оземпиком», но всё-таки это какая-то очень нишевая история. Думаю, что если и будут такие люди, то массовым явлением это вряд ли станет.
Вакцина от ВИЧ больше не нужна?
И тут и да, и нет. С одной стороны, чем больше PrEP, тем меньше пространства остаётся для вакцины. Современные исследования должны сравнивать новые препараты или вакцины не с плацебо, а с «золотым стандартом» профилактики. Этические комитеты всё чаще запрещают использовать плацебо как основу для сравнения, а у нас есть PrEP на 6 месяцев, который хорошо переносится и имеет 100% эффективность.
С другой стороны, если бы у нас появилась идеальная вакцина, способная защищать, скажем, на 10 лет или больше, это был бы огромный прорыв.
Исследования вакцины нельзя полностью прекращать, но нужно признать, что с развитием других методов профилактики её ниша постепенно сужается. Вакцина остаётся желанной, но не столь необходимой, как раньше.
Моноклональные антитела как PrEP?
Моя позиция простая: пусть цветут все цветы, чем больше у нас в рукаве разных инструментов, тем лучше. Но нужно понимать, что у каждого инструмента есть свои ограничения.
Моноклональные антитела — это такая стратегия, которая сейчас чуть ли не с каждым заболеванием помогает бороться. Может быть, это хорошая идея, и я видел исследование первой фазы: в принципе, вполне себе имеет право на жизнь. Но объективно, мне кажется, пока что у них шансов на внедрение значительно меньше, просто потому что вопросы удобства, побочных эффектов, стоимости и доступности. Но надо пробовать всё. Я не считаю, что прогресс можно так остановить, сказать: «нет, это не работает» и расслабиться на этом.
Эмиграция и профилактика
Эмиграция — это большой фактор, который накладывает отпечаток на то, как эпидемия развивается и на то, какие группы ей более подвержены. Сам факт эмиграции добавляет уязвимости. Исследования во Франции показывают, что мигранты намного чаще сталкиваются с ВИЧ, и больше половины получают его уже в новой стране.
Мигранты это отдельная группа, в которой доконтактная профилактика должна внедряться ещё более активно, и как раз-таки история с ленакапавиром — это тоже один из способов на будущее упростить применение PrEP в этой группе.
Думать о том, как это внедрять, нужно на уровне страны. Важно понимать, что для вируса совершенно не важно, какого происхождения человек, если он в этой стране находится, значит, он уже участвует в этой цепочке передачи. Учитывая, какие методы профилактики у нас уже есть, упускать этот шанс просто непростительно.
Записал Ярослав Распутин.