Таблетка где-то затерялась, или потеряли счёт времени, или уехали на вечеринку с другой сумочкой, оставив PrEP дома — бывает всякое. Давайте разберёмся, как лучше всего поступить в зависимости от того, сколько доз и в какой схеме вы пропустили.
Главное
- На постоянной схеме пропуск одной таблетки в неделю безопасен.
- В первые 12 часов пропуска выпейте таблетку, если больше — пропустите до следующей.
- Продолжайте пить по 1 таблетке, двойная доза лишняя.
- На схеме «по требованию» пропускать нельзя: лучше прекратить до следующего теста, в случае «минуса» перейти на ежедневную. Либо начать постконтактную профилактику — PEP.
Постоянная схема
Лучшая схема приёма PrEP включает в себя одну таблетку каждый день в одно и то же время, плюс-минус два часа. Как выбрать схему, вы можете прочитать в соответствующем гайде.
При постоянном приёме компоненты PrEP накапливаются в тканях организма, постепенно формируя небольшой запас. Это даёт поблажку людям, которые могут пропустить таблетку.
Большинство существующих рекомендаций говорит, что пропуск одного дня приёма безопасен при следующих условиях:
- Вы пили таблетки без пропуска последние 6 дней.
- Следующие 6 дней у вас тоже не будет пропуска.
Грубо говоря, ежедневный PrEP «простит» пропуск раз в неделю, если это будет один и тот же день (например, прошлый и этот понедельники). Этим нельзя злоупотреблять: каждый пропуск ослабляет привычку и в следующий раз их может быть два, а это уже ослабляет защиту.
Что если пропусков станет больше?
Лекарство не исчезает из организма всё одновременно, это постепенный процесс. Его скорость у всех индивидуальна. Пока компонентов PrEP в крови и тканях остаётся достаточно, он будет работать. Проблема в том, что это нельзя предугадать: организм может избавиться от лекарства слишком быстро, а может «придержать» его подольше, и никто не заметит разницу.
Некоторые специалисты считают, что два пропуска, случившиеся за одну неделю (но не регулярно) также не ослабят защиту. Но это сложно проверить. Более того, есть предположение, что даже два пропуска подряд оставят вам «некоторую защиту» — без точной цифры.
Поэтому мы можем говорить только о «некотором шансе на защиту». Есть исследование, которое показало, что:
- пропуск трёх доз снижает защиту до 96%;
- пропуск пяти доз — до 76%, что делает приём бессмысленным.
Проблема заключается в том, что вирус может воспользоваться остатками PrEP, чтобы в будущем игнорировать лекарства. Если PrEP будет недостаточно для защиты, вирус встроится в клетки и у него будет доступ к остаткам, он эволюционирует и научится игнорировать компоненты PrEP. Если вы попадёте в такую ситуацию, то с большим шансом вам не подойдёт стандартная схема терапии при ВИЧ и поиск лечения может затянуться на несколько месяцев.
А если я не рискую?
Пока у вас нет секса и вы не употребляете наркотики, вы можете пропускать PrEP сколько угодно или перестать его пить на время. Если у вас нет вагины/неовагины, возобновляйте PrEP с двойной дозы и возвращайтесь к сексу. Есть вагина есть, нужно подождать неделю постоянного приёма.
PrEP по требованию и пропуски
Стандартные рекомендации говорят, что в схеме «2-1-1» пропуски запрещены. Это правда так, но некоторую защиту мы всё-таки можем пропустить. В схеме «про требованию» есть три приёма, разберёмся с каждым из них.
Двойная доза
Первая доза состоит из двух таблеток вместо одной, её действие начинается через два часа. Если вы забыли её принять и у вас случился незащищённый секс, врачи рекомендуют принять её как можно скорее после секса. Есть хороший шанс, что ваш организм успеет переработать таблетки быстрее, чем ВИЧ достигнет своей мишени.
Дальше пьёте как обычно: таблетку через 24 часа после двойной дозы и ещё одну на следующий день в такое же время.
Вторая доза
Доза на 24 часа от начала очень важна и по стандартным правилам можно опоздать с ней только на два часа. Такое опоздание вообще не считается.
Тем не менее есть 12 часов с момента, когда вы должны были её принять, чтобы наверстать упущенное, считают врачи. Да, это немного увеличивает риски, но всё ещё даёт защиту.
Если с момента, когда вы должны были принять таблетку, прошло меньше 12 часов, примите её сейчас. Третью дозу принимайте через сутки после второй (то есть она тоже сместится).
Если прошло больше — по возможности обратитесь к врачу или к равному консультанту, чтобы обсудить приём PEP. Если такой возможности нет, примите сейчас же одну дозу: это будет не второй, а третий приём. И сдайте тест на ВИЧ через полтора месяца.
Последний приём
Таблетка через 48 часов от двойной дозы тоже важна для гарантированной защиты. Правило почти как со вторым приёмом:
- Опоздание на 2 часа не считается.
- Меньше 12 часов — примите сейчас и у ВИЧ почти не будет шансов.
- Больше 12 часов — уже не надо принимать.
Обычно врачи не советуют начинать PEP, если вы выпили первые два приёма PrEP и забыли третий, так как прошло довольно много времени. Ваша защита будет по-прежнему весьма высока, но сделать тест очень важно.
После теста
Если вы принимали схему «по требованию» и пропустили какую-то из доз, лучше всего перейти на постоянную схему. В ней во-первых проще помнить о таблетках (сила привычки), во-вторых, она более лояльна к пропускам.
Как работает защита PrEP
Чтобы лучше понять рекомендации, приведённые выше, можно узнать немного о том, как работает PrEP. Это не обязательно, и следующий текст сильно упрощён. На нашем сайте и Ютуб-канале вы найдёте гораздо более точное и подробное описание, которое удовлетворит ваше любопытство. Простая версия с упрощениями — сразу после видео.
ВИЧ-инфекция пока неискоренима из организма из-за того, что «спящие» копии вируса остаются в так называемых резервуарах. Пока они туда не попали, с ВИЧ можно легко справиться.
Презерватив не допускает, чтобы ВИЧ в принципе попал в чужое тело. PrEP работает чуть дальше и «ломают» жизненный цикл вируса уже внутри клетки. В одном из самых первых процессов фермент под названием обратная транскриптаза соединяет геном вируса (РНК) со строительными материалами из клетки, превращая в ДНК — потом её будут встраивать в геном клетки.
Основные доступные сейчас схемы PrEP включают препараты класса НИОТ. Это вещества-обманки. Вирусная обратная транскриптаза «глупее» человеческой клетки и пытается собрать свою ДНК из этих бракованных кусков вместо настоящих. Весь процесс ломается.
Чтобы это сработало, нужно, чтобы компоненты PrEP уже были внутри клетки, когда туда попадёт вирус. Именно поэтому PrEP нужно пить заранее: компоненты должны накопиться в клетках. В уретре и кишечнике достаточно двух часов после двойной дозы, во влагалище — нужно пропить таблетки неделю.
Новый препарат ленакапавир (Sunlenca) вмешивается в работу более крупной детали вируса, капсида — внутренней оболочки, которая внутри клетки должна правильно «развалиться», высвободив РНК и ферменты, а потом стать рельсами в сторону ядра клетки. В обоих случаях PrEP нужен заранее, чтобы блокировать вирус до попадания в ядро.
В организм попадает какое-то количество копий ВИЧ и некоторые из них ищут свои мишени дольше других, пока не погибнут в столкновении с иммунным ответом. Поэтому нужно, чтобы PrEP оставался в организме несколько дней после контакта, пока все вирусные частицы не будут уничтожены.
PEP: постконтактная профилактика
Если вирус встроит свои гены в ядро человеческой клетки, у той будет три пути: стать заводом по производству вирусов, стать резервуаром или погибнуть, когда другие клетки заметят её изменения.
В это время можно начать постконтактную профилактику, или PEP. В отличие от PrEP, она не может дать 100% гарантии, многое зависит от везения: сколько копий вируса просочилось, насколько они живучие, как поведут себя клетки-мишени. PEP состоит в том числе из компонентов PrEP (они не дадут ВИЧ распространиться на новые клетки), так и из другого вещества, которое заблокирует возможность ВИЧ превратить клетку в фабрику по производству вирусов.
Но пока клетка с вирусом остаётся в покое, у неё много шансов быть незаметной. Никакое лекарство не умеет вырезать геном ВИЧ из ядра клетки, вся надежда только на то, что такая клетка не станет резервуаром, а как-то выдаст себя и её уничтожит иммунитет.
Клетка может оставаться в покое много дней, прежде чем активируется. Поэтому PEP нужно пить 28 дней: за это время CD4-клетки полностью обновляются. Но всегда есть шанс, что клетка «уснёт» и вирус переживёт этот период.