С 2012 года эпидемия ВИЧ-инфекции изменилась навсегда с появлением нового способа профилактики — доконтактной или PrEP. Хотя прошло больше 10 лет, даже первая схема профилактики остаётся мало доступной по всему миру. В то же время уже есть как минимум две альтернативы и исследуется третья. PrEP — замена вакцины от ВИЧ. Уже сейчас он снизил заболеваемость более чем вдвое в UK. Мы считаем, что будущее за PrEP и потому он должен быть доступен повсеместно. Что для этого нужно сделать?
В своей статье для The Lancet HIV Шина МакКормак из Университетского колледжа Лондона и Маккензи Ли Коттрелл Университета Северной Каролины исследуют вопрос оптимизации таблетированной PrEP в ожидании инъекционных форм. Мы вдохновились этим анализом для собственных рассуждений.
Расширение доступа к PrEP
В отличие от США и Соединённого королевства, во многих странах Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА) нет или затруднён доступ к PrEP. Во многом это связано со стигмой. Считается, что PrEP предназначен для «маргинальных» групп населения, таких как гомосексуалы, наркопотребители и секс-работницы. И хотя это лишь отчасти правда, мы повторяем снова и снова: стигма усугубляет медицинские проблемы.
PrEP почти недоступен в России. В нашем регионе лучше всего дела обстоят в Молдове, Грузии и Украине. В Узбекистане программы PrEP существуют одновременно с уголовным наказанием за однополый секс.
Нам нужны масштабные программы PrEP по всему региону ВЕЦА. Они должны включать в себя работу по снижению стигмы и адвокацию прав человека.
Информация для всех
PrEP в таблетках можно принимать двумя способами. Постоянный приём означает не только пить таблетки каждый день, но и выдержать недельный интервал в начале и в конце приёма, не допуская рисков. PrEP по требованию позволяет выпить двойную дозу таблеток за 2 часа до секса и по одной таблетке назавтра и послезавтра в то же время.
Как рассказала в своём вебинаре врач-инфекционист Екатерина Степанова, американские CDC исключили из рекомендаций приём PrEP по требованию. Это связано с тем, что пациенты чаще пропускают таблетки при этом способе, чем при постоянном приёме. Но вряд ли будущее PrEP состоит в том, чтобы все принимали его каждый день.
Как следует из анализа МакКормак и Ли Коттрелл, год от года приверженность профилактике растёт. Они опираются на анализы крови, которые подтверждают, принимал ли пациент достаточное количество PrEP. По видимости, вопрос не в «человеческой природе», а в информированности.
Нам нужно чаще и больше говорить о правилах приёма PrEP. Люди умеют этому учиться и успешно защищают себя.
Таблетки для старшего поколения
Ещё одна проблема PrEP в том, что «классическая» Truvada включает «старый» тенофовир (TAF). Он может делать кости более хрупкими в качестве побочного эффекта. Для большинства людей это не играет роли. Но эта побочка может стать критично важной для людей, и так имеющих риски для костей. В первую очередь — для людей старшего поколения. И особенно для людей в менопаузе.
Эта проблема решается переходом на следующее поколение PrEP с «новым» тенофовиром (TDF) — Descovy. В отличие от популярной Truvada, у Descovy, да и в целом у TDF, пока нет популярных дженериков. Это может быть связано с тем, что производитель, возможно, затягивал его выпуск для максимизации прибыли. Программы PrEP в регионе ВЕЦА не предлагают Descovy.
Ещё одна проблема связана со стигматизацией секса в зрелом возрасте. Люди могут получить ВИЧ в любом возрасте. Но фактически программы профилактики и реклама PrEP направлены исключительно на молодёжь.
Нам нужно искоренить эйджизм в программах PrEP и добиваться повышения доступности TDF для PrEP у старшего поколения.
Приём по требованию для цисженщин и других AFAB
PrEP по требованию гораздо дешевле и доступнее. Но его проверяли только на мужчинах, практикующих секс с мужчинами, и трансфеминных персонах. Людям с вагинами он противопоказан, особенно если те практикуют вагинальный/фронтальный секс.
В то же время цисженщины, транс* мужчины и другие люди с вагинами (AFAB) могут заниматься сексом так же, как цисгеи, принимающие PrEP по требованию. Они так же могут ходить в секс-клубы или в клубы, где есть секс. Они могут оказываться на оргиях или просто заниматься сексом с психоактивными веществами. Готовиться неделю к походу в клуб — звучит безумно.
МакКормак и Ли Коттрелл в конце своей статьи подчёркивают: исследования эффективности PrEP по требованию для женщин и других людей с вагинами попросту не проводились. Математическое моделирование концентраций PrEP в тканях влагалища показывает, что такой приём может быть эффективным.
Вместо очередных исследований вакцины от ВИЧ после стольких провалов нам нужны полномасштабные исследования PrEP по требованию для женщин, транс* мужчин и других AFAB.
Даже до этих исследований нам нужно чёткое подтверждение, что при невозможности ежедневного приёма между вариантами «совсем не принимать PrEP» и «принять PrEP по требованию» AFAB могут выбирать второе.
Инъекционное будущее PrEP
В мире и в России уже доступен каботегравир в уколах, который обеспечивает защиту от ВИЧ как минимум на 2 месяца. Началось исследование ленакапавира для PrEP с уколами раз в полгода. Эти методы фактически заменяют вакцину и могут быть намного эффективнее PrEP в таблетках.
И всё-таки эти методы остаются сильно дороже таблетированных форм. Это значит, что государства не будут их массово закупать, а за свои деньги их позволят себе только очень богатые люди.
Нам будут нужны программы снижения стоимости инъекционного PrEP и политическая воля по закупке более дорогого, но эффективного метода профилактики, чтобы покончить с эпидемией ВИЧ.
Ярослав Распутин.